CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE COMPLEJIDAD DE TRATAMIENTO

Cuando llega un paciente a la consulta debemos hacer la evaluación del paciente, su ficha clínica y proponer varios planes de tratamiento. Con estos planes de tratamiento uno habla con el paciente se lo explica y se decide cuál será el tratamiento final.

Ante esto nos enfrentaremos a distintos tipos de pacientes que presentan diferentes condiciones bucales, lo que determinará junto con los factores sistémicos asociados, qué tan complejo es el tratamiento.

Cada paciente es distinto y va a presentar distintas características. Nuestro accionar se verá afectado, por ejemplo, si el paciente presenta enfermedad periodontal, bruxismo no tratado, si existe movilidad, cuánto espacio tengo para rehabilitar, si hay enfermedades asociadas que influyan en el pronóstico de mi tratamiento, posición de los dientes en relación al reborde, oclusión etc.

Es distinto realizar puentes o coronas unitarias o prótesis removibles parciales en pacientes con clase I o clase III de Kenendy. Lo que influirá en la complejidad también será la cantidad de cosas que se deban realizar en el paciente para poder realizar un tratamiento lo más integral posible.

Power complementario a clasificación de arcos edéntulos

Clasificaciones Arco Parcialmente Edentulo from María Teresa Flórez

Clasificación de las áreas edéntulas y las características anatómicas de ellas

CARACTERÍSTICAS ANATÓMICAS DE LOS REBORDES DESDENTADOS

        

El hueso alveolar, tras la pérdida dentaria, estará constituido casi exclusivamente por hueso esponjoso de trama ancha, con escasa o nula capa compacta en su parte coronal y que muestra una elevada tendencia a la reabsorción.

Cuando la reabsorción de la apófisis alveolar es ya extensa se podrá observar un límite cortical en la región alveolar, en la región coronal.

Tras estar 20-30 años sin dientes, las apófisis alveolares de los maxilares superior e inferior estarán reabsorbidas casi por completo y se habrán reemplazado por un tejido conjuntivo denso, llamado eminencia flácida.

El límite de la reabsorción se alcanza habitualmente cuando la apófisis alveolar llega a la altura de los correspondientes ápices dentarios.

La mucosa oral unida al hueso maxilar, que también se llama tegumento, es el lugar principal de apoyo de la prótesis y tolera las fuerzas que se generan para que éste se sustente en el hueso. Esta capacidad de tolerar fuerzas depende de la calidad y espesor del tejido mucoso.

Una mucosa delgada y atrófica muestra, en comparación con las zonas de tegumento grueso y ricamente vascularizado, una clara desventaja en la reistencia mecánica. En general el espesor se reduce al prolongarse el uso de prótesis, como mecanismo de adaptación.

Una pérdida excesiva del espesor de la mucosa conduce a la formación de la denominada prominencia flácida o fibroma gingival, debido a una metaplasia de las estructuras óseas que se convierten en tejido conjuntivo colágeno.

En el seno de la mucosa oral se encuentran pequeñas glándulas mucosas, que forman paquetes glandulares de mayor tamaño en la superficie lateral de las encías.

Tras la desaparición completa de las apófisis alveolares el agujero mentoniano queda situado de forma directa sobre la cresta maxilar. (1)

CLASIFICACIÓN DE LOS REORDES DESDENTADOS

Se han generado a lo largo del tiempo diferentes clasificaciones y descripciones del reborde residual o vano desdentado dependiendo del fin que se persigue, ya sea diagnóstico general, para rehabilitación con implantes o con fines meramente académicos. En la literatura podemos encontrar las siguientes clasificaciones:

CLASIFICACIÓN DE ATWOOD (2)

        I.            Pre Extracción

      II.           Post Extracción

    III.          Alto bien redondeado

    IV.           Filo de cuchillo

      V.            Bajo bien redondeado

    VI.           Deprimido

CLASIFICACIÓN SEGÚN CLASE (1)

        I.             0  – 1/3   Escasa pérdida de altura

      II.            1/3 – 2/3   Pérdida moderada de altura

    III.           2/3 – 3/3   Intensa pérdida de altura

    IV.           Eminencia alveolar afilada con degradación principalmente lateral

CLASIFICACIÓN SEIBERT (3)

                       Clase I :  Defectos de anchura:

Habitualmente debidos a la pérdida progresiva de la pared vestibular.

                  Clase II :  Defectos de altura:

Suelen ir asociados a los primeros, si bien son típicos de exodoncias antiguas en las que están asociadas las pérdidas de la pared vestibular y palatina, asociadas tanto al hecho de la exodoncia como a la involución senil.

                 Clase III :  Defectos combinados:

Son habituales cuando están asociados a exodoncias ya antiguas.

Referencias bibliográficas:

1. B. Koeck, Prótesis completas, cuarta edición, páginas 1-6, 43.
2. Ortega R. Introducción a la rehabilitación oral del desdentado parcial y total, 2011, Universidad San Sebastián. (Link)
3. Bowen A., Nasimi A., González de Vega y Pomar A., Carmona J. Alternativas estéticas en el tratamiento implantológico del sector anterosuperior, Gaceta dental, Julio 2004. (Link)

Características de dientes pilares en relación a Prótesis Fija

Características de dientes pilares en relación a Prótesis Fija

Los pilares dentro del campo odontológico se definen como las estructuras naturales o artificiales, que se los prepara o programa para soportar algún tipo de estructura protética. En prótesis fija, un buen criterio en la disposición y preparación de los mismos es aquella que nos permite obtener tratamientos predecibles a mediano y largo plazo, con una reacción indeseable inexistente o de mínimo impacto por parte del órgano dentinopulpar, periodontal y articular

Uno de los retos en la selección de pilares, es precisamente la valoración de los mismos para que estos nos brinden la seguridad y confianza en la sobrevivencia no solo de las prótesis, sino tal vez más importante aún de ellos mismos, para lo cual es importante el estudio y comprensión de las estructuras de periodontales en su biología, fisiología y determinados aspectos anatómicos, ello nos permitirá el escogitamiento adecuado en lo cuantitativo y cualitativo, del o los pilares.

Características:

1.        Vitalidad Pulpar:

Lo primero que debemos hacer es evaluar la condición pulpar de la pieza dentaria y determinar si trabajaremos sobre un diente vital o sobre un diente tratado endodónticamente, ya que esto determinará los cuidados y acciones necesarias para realizar el tratamiento.

Lo ideal, es que sea un diente vivo. Pero un diente tratado endodonticamente, asintomático, con evidencia radiográfica de un buen sellado y de una obliteración completa del conducto, puede ser usado como pilar. Hay que compensar, de alguna manera, la perdida de estructura dentaria de la corona clínica causada por la técnica endodóntica. Se puede hacer una espiga con un muñón colado, o bien una reconstrucción de amalgama o de composite retenido con pines. Las piezas en las que, durante la preparación, se ha producido una exposición pulpar, no deben utilizarse como pilares, sin antes haber hecho un tratamiento endodóntico completo.

2.        Estado periodontal

Se debe evaluar la presencia de sangrado al sondaje, profundidad de sondaje, nivel de inserción, nivel de la encía y presencia de furca para  determinar la condición periodontal del pilar y determinar si será necesario realizar terapia periodontal para lograr estabilidad y salud del periodonto.

Los tejidos de sostén que rodean al diente pilar, deben estar sanos y exentos de inflamación antes de que pueda pensarse en una prótesis. Los pilares no deben mostrar ninguna movilidad, ya que van a tener que soportar una carga extra.

3.        Remanente coronario

El volumen y la calidad de estructura coronaria deben ser evaluados, ya que el grado de destrucción del diente determinará tanto el tipo de tratamiento a seguir, como su pronóstico.

4.        Configuración radicular

Es importante ver el número, longitud y configuración radicular para determinar el anclaje que tendrá nuestro pilar al hueso alveolar. Mientras más raíces tenga y mientras más divergentes sean estas, mejor será la estabilidad de ese diente en los maxilares.

Las raíces que son más anchas en sentido buco- lingual que en sentido mesio-distal, son preferibles a las de sección redonda. Los posterioresmultirradiculares con raíces muy separadas, ofrecen mejor soporte periodontal que los que tienen raíces convergentes, unidas, o los que presentan, en general, una configuracióncónica. Los dientes con raíces cónicas se pueden usar como pilares para puentes cortos, solo si todos los otros factores sonóptimos. Los dientes monorradiculares con evidencias de configuración irregular o con alguna curvatura en el tercio apical de la raíz, son preferibles a los que presentan una conicidad casi perfecta.

5.        Relación corono-radicular

Es la longitud que va desde la cresta ósea alveolar hasta oclusal o incisal del diente, comparada con la longitud de la raíz incluida en el hueso. A medida que el nivel del hueso alveolar se va acercando apical, el brazo de palanca de la porción fuera del hueso aumenta y la posibilidad de que se produzcan dañinas fuerzas laterales se incrementa. La proporción ideal corona – raíz de un diente que tenga que servir de pilar de puente es de 1:2.Esta proporción tan elevada se encuentra raramente; una 2:3 es un optimo más realista. Una proporción 1:1 es la mínima aceptable para una pieza que tenga que servir de pilar

6. Área de superficie periodontal

Es la extensión que ocupa la inserción del ligamento periodontal que une la raíz al hueso. En dientes  voluminosos esta área es mayor, y por lo tanto están mejor equipados para soportar un esfuerzo adicional. Las áreas de las superficies radiculares de los distintos dientes han sido recopiladas por Jepsen. Los valores absolutos no son tan significativos como los relativos dentro de una determinada boca. Cuando el hueso de soporte ha desaparecido en parte a causa de una enfermedad periodontal, los dientes implicados tienen una capacidad reducida de servir de pilares de puente. El plan de tratamiento debe tener esto en cuenta. 

7.        Caries

La pieza pilar tiene no puede tener caries, por lo que es fundamental remover todo tejido carioso que nos pueda complicar el pronóstico de nuestro pilar.

8.        Oclusión

Toda restauración ha de ser capaz de resistir las constantes fuerzas oclusales a que está sometida. Esto es de particular importancia en un puente fijo, en que las fuerzas quenormalmente absorbía el diente ausente, van a transmitirse a los dientes pilares a través del póntico, conectores y retenedores. Los pilares están obligados a soportar las fuerzas normalmente dirigidas al diente ausente y además, las que se dirigen a ellos mismos.

9.        Inclinación de la pieza dentaria

10.        Ausencia de patologías

Se debe verificar que no haya presencia de patologías inflamatorias, neoplásicas, traumáticas o de cualquier índole.

bibliografía

Valoracion de Pilares en Protesis Fija http://es.scribd.com/doc/38142635/Valoracion-de-Pilares-en-Protesis-Fija

Les dejo este video para que desarrollen las preguntas en el blog......Profe

Clasificación Kennedy

Clasificación de Kennedy

Varios métodos de clasificación del arco parcialmente edéntulo han sido propuestos. La clasificación más conocida es la propuesta originalmente por Kennedy, Cummer y Bailyn.

El método de clasificación de Kennedy fue originalmente propuesto por el Dr. Edward Kennedy en 1925. Él dividió los arcos parciales edéntulos en 4 clases básicas. Las áreas edéntulas distintas a las que determinan las clases básicas fueron designadas como modificación. 

 

ü  Clase I: Áreas edentulas bilaterales localizadas posterior a la dentición natural remanente.

ü  Clase II: Área edentula unilateral ubicada posterior a los dientes naturales remanentes.

ü   

   Clase III: Área edéntula unilateral con dientes remanentes naturales tanto anterior como posterior a ella.

ü   

     Clase IV: Una única área edéntula,  pero bilateral (cruzando la línea media), localizada anterior a los dientes remanentes.

En 1954 Applegate proporcionó 8 reglas que se aplican al sistema de Kennedy y proponen una nueva clasificación, llamada "sistema de clasificación Applegate-Kennedy" para pacientes parcialmente edéntulos. Estas reglas pueden ser resumidas en 3 principios generales. El 1er principio es que la clasificación debe incluir sólo los dientes naturales que estarán involucrados en las prótesis definitivas (realizandose la clasificación después de la extracción de las piezas con esta indicación). El 2do principio es que el área edéntula más posterior determina siempre la clasificación. El 3er principio es que las áreas edéntulas que no determinen la clasificación son denominadas modificaciones y son designadas por su número. La extensión de la modificación no es considerada, sólo el número de las áreas edéntulas adicionales.

 

Referencias:

ICK Classification System for Partially Edentulous Arches. Sulieman S. Al-Johany, BDS, MSD1 & Carl Andres, DDS, MSD2.