Clasificación Leckholm y Zarb

Para la evaluación imlpantológica encontramos la que citaba el Dr. Milla, de Leckholm y Zarb, perdón por la tardanza, pero mi computador murió, asi es que no lo vi antes.... espero que les sirva.

Referencia bibliográfica:
Norton Michael; Dental Implants A guide for the general practitioner; Quintessence Publishing Co; London England; 1995 (Link)

Acciones para mejorar las condiciones de las áreas edéntulas y de los dientes pilares, tanto en prótesis fija como en prótesis removible.

En relación a las áreas edéntulas:

1). No quirúrgicas:

Acondicionamiento de tejidos:

Normalización de los tejidos orales alterados en relación a prótesis en mal estado mediante su retiro o mediante un material que estabilice dicha prótesis. Sus objetivos son:

·         Estabilizar el aparato protético, en cuanto a la: oclusión, retención y soporte.

·         Establecer una correcta DVO.

·         Disminuir y eliminar inflamación.

2). Quirúrgicas:

Regularización del reborde alveolar:

Consiste en remover las irregularidades que posea el hueso alveolar que van a impedir el ajuste futuro de las prótesis o que puedan generar lesiones por el uso de las mismas. Estas irregularidades se pueden generar por perdida de múltiples dientes, persistencia de restos radiculares, trauma por mal ajuste de prótesis anteriores, defectos anatómicos individuales.

Vestibuloplastia:

Va dirigido a corregir la altura de los vestíbulos bucales y labiales, esto impide un buen ajuste de la prótesis y que se desaloje fácilmente sobretodo en el caso de las prótesis totales con los movimientos que realiza el paciente.

Injertos:

-Engrosamiento del área edéntula mediante un injerto de tejido conectivo subepitelial, indicado en áreas edentulas con hundimiento gingival con un defecto estético negativo.

-Aumento de la altura del área edéntula mediante un injerto libre de encía (mismas indicaciones que el caso anterior).

-Preservación de cresta ósea mediante injerto, para preservar la altura y grosor del reborde, para mejorar estética y soporte de la prótesis.

En relación a los dientes pilares:

Hay que considerar que la salud periodontal es fundamental para la sobrevida del pilar. Las maniobras para mejorar sus condiciones son:

1). Indicaciones no quirúrgicas para piezas pilares:

•          Eliminación del componente infeccioso.

•          Optimización de los tejidos blandos a su estado de normalidad.

•          Eliminación de los factores locales retentivos de placa bacteriana.

•          Disminución de los signos clínicos, profundidad al sondaje y ganancia de inserción.

2). Indicaciones quirúrgicas:

Alargamiento coronario:

Aumento de la cantidad de tejido dentario expuesto al medio bucal, mediante la eliminación de tejido óseo con inserción de fibras periodontales y eventualmente tejido gingival.

En el caso de dientes pilares su uso es para muñones dentarios cortos que requieran aumentar su retención mecánica, entregando posibilidad del tratamiento restaurador sin invadir el ancho biológico.

      Indicaciones:

·        -Caries subgingivales muy próximas o invadiendo el surco gingival.
-Substitución  de prótesis o restauraciones cuyos márgenes están localizados subgingivalmente.
-Fracturas dentales que invaden el espacio biológico.
-Perforaciones endodónticas o conductos colaterales situados en la proximidad al fondo del surco gingival
 

Su mayor desventaja esta la de alterar la relación corono-radicular, que puede comprometer la vida de ese pilar.

Regeneración tisular guiada:

La regeneración ósea guiada se basa en la formación de nuevo hueso para el relleno de defectos óseos; comprende el uso de membranas con funciones de barrera aptas para evitar la infiltración, en la zona de reparación, de componentes celulares (células epiteliales y conjuntivas) distintos a células osteopromotoras.

Su objetivo es evitar que las células epiteliales de cicatrización procedentes de la encía, que se reproducen y se desplazan más rápido lleguen al espacio a regenerar y dar así tiempo a los osteoblastos y de más células del ligamento periodontal a llenar el espacio vacío.

En relación a los pilares su principal indicación es en defectos óseos alrededor de ellos.

Métodos para mejorar pilares periodontalmente comprometidos:

•          Adicionar más piezas como pilares

•          Reducir el brazo de potencia mediante uso de ataches internos.

•          Reducción de stress con al menos tres piezas ferulizadas.

•          Equilibrar el stress entre dientes y reborde a través de base protésica funcional.

•          Ampliar la distribución de las fuerzas para prevenir sobrecarga en los tejidos.

Recursos para mejorar el pronóstico del diente pilar:

•          Optimizar el diseño protésico de tal forma de evitar el daño sobre las estructuras de soporte.

•          Distribución amplia del stress a través de conectores mayores y menores rígidos.

•          Estabilización de las piezas dentarias a través de múltiples apoyos o planos guías.

Bibliografía:

-         - Loza David Diseño de prótesis parcial removible, Ed. Ripano, 2007.

-          -Schillingburg Fundamentos Esenciales de la Prótesis Fija, 2002, 3era Edición Volumen 1.

-    -Osorio Vélez LS, Ardila Medina CM. Restauraciones protésicas sobre dientes con soporte periodontal reducido. Av. Odontoestomatol 2009; 25(5): 287-93.

Conocer el Índice Diagnóstico Protésico para el paciente parcialmente desdentado.

Este índice corresponde a una clasificación  de  edentulismo  parcial  desarrollado por El Colegio Americano de Prostodoncia para establecer, de forma sencilla,  los niveles crecientes de esta complejidad en el diagnóstico y  tratamiento en los diferentes grados de edentulismo de los pacientes desdentados parciales.

El sistema establece cuatro categorías diagnósticas generales pertinentes a la clasificación de los pacientes parcialmente desdentados

·         Localización y extensión de las zonas edéntulas.

·         Condición de los pilares

·         Oclusión

·         Características de la cresta residual.

 Clasifica el edentulismo parcial según el grado de complejidad en :

Clase  I: Mínimo  compromiso  en  la  localización  y  extensión  de  las  áreas  edéntulas (limitadas  a  una  arcada),  de  los  dientes  pilares  (sin  tratamientos  pre-protésicos), características  oclusales  y  condiciones  del  reborde  residual.

Clase II: Compromiso moderado en la localización y extensión de  las áreas edéntulas en  ambas  arcadas,  los  dientes  pilares  y  las  condiciones  oclusales  requieren  de tratamientos  adicionales  y  compromiso  moderado  de  los  rebordes  residuales.

Clase  III: Compromiso substancial en la localización y extensión de las áreas edéntulas en  ambas  arcadas,  dientes  pilares  que  requieren  tratamientos  adicionales substanciales,  características oclusales que  requieren  restablecerse  sin modificación en la dimensión vertical oclusal y rebordes residuales que comprometen la estabilidad de  las  bases.

Clase IV: Compromiso severo y pronóstico reservado en la localización y extensión de las  áreas  edéntulas,  dientes  pilares  que  requieren  excesivo  tratamiento  adicional, características oclusales que requieren restablecer  la oclusión con modificaciones en la  dimensión  vertical  oclusal  y  rebordes  residuales  que  no  brindan  soporte  y estabilidad.

Clasificación específica según los criterios:

Este  sistema  de  clasificación  divide  a  los  pacientes  parcialmente  edéntulos  en  4  grupos  y analiza  4 aspectos para asignarlos a dichos grupos.

Tipo 1: Ideal o mínimamente comprometidos

Criterio 1 → localización y extensión de áreas edéntulas

-          Desdentamiento parcial confinado a una arcada

-          No compromete el soporte fisiológico del diente pilar

- Incluye:

• Cualquier desdentamiento anterior del maxilar no mayor a 2 incisivos
• Cualquier desdentamiento anterior mandibular no mayor a 4 incisivos
• Cualquier  desdentamiento  posterior  no mayor  a  2  premolares  o  1  premolar  y  1
• molar

Criterio 2 → condiciones de las piezas pilares

-          Las condiciones de la pieza pilar son ideales o está mínimamente comprometido

-          No necesitan tratamiento protésico

Criterio 3 → esquema oclusal

-          El esquema oclusal es ideal o está mínimamente comprometido

-          No necesita una terapia preprotética

-          Relación máxilomandibular: clase I molar.

Criterio 4 → reborde residual

La morfología del reborde residual es clase I según el ACP

-          Altura  del  hueso  residual  mayor  a  21  mm  a  nivel  de  la  menor  altura  vertical  de  la mandíbula en una radiografía panorámica.

-          La morfología del hueso residual debe evitar  los movimientos horizontales y verticales de las bases de la dentadura.

-          Las inserciones no interfieran con la estabilidad de la dentadura.

-          Relación Máxilo-mandibular clase I.

Tipo 2: Moderadamente comprometidos

Criterio 1 → localización y extensión de áreas edéntulas

-          Desdentamiento parcial confinado a una arcada

-          No compromete el soporte fisiológico del diente pilar

Incluye:

-          Cualquier desdentamiento anterior del maxilar no mayor a 2 insicivos

-          Cualquier desdentamiento anterior mandibular no mayor a 4 incisivos

-          Cualquier  desdentamiento  posterior  no mayor  a  2  premolares  o  1  premolar  y  1 molar o cualquier canino (maxilar o mandibular)

Criterio 2 → condiciones de las piezas pilares

-          La pieza pilar está moderadamente comprometida

-          Pilares en 1 o 2 sextantes presentan insuficiente remanente dentario para retener o soportar restauraciones intracoronales o extracoronales

-          Pilares en 1 o 2 sextantes requieren terapia localizada adicional (por ejemplo: procedimientos periodontales, endodónticos, ortodóncicos).

Criterio 3 → esquema oclusal

-          El esquema oclusal está moderadamente comprometido

-          Requiere terapia localizada adicional

-          Relación máxilomandibular: clase I molar y mandibular

Criterio 4 → reborde residual

-          La morfología del reborde residual es clase II según el ACP:

-          Altura del hueso alveolar residual 16 a 20 mm.

-          La morfología del hueso residual debe evitar movimientos verticales y horizontales de  las bases de la dentadura.

-          Las  inserciones musculares  tienen  influencia  limitada  en  la  estabilidad  y  retención  de  la dentadura.

-          Relación Máxilo -mandibular clase I

-          Modificaciones menores, enfermedades sistémicas leves con manifestaciones bucales.

Tipo 3: Sustancialmente comprometidos

Criterio 1 → localización y extensión de áreas edéntulas

Incluye:

-          Cualquier  área  edéntula  posterior  ya  sea maxilar  o mandibular  que  sea mayor  de  3 dientes o 2 molares.

-          Cualquier área edéntula incluyendo la zona anterior o posterior de 3 dientes o más.

Criterio 2 → condiciones de las piezas pilares

-          Pilares en 3 sextantes y tienen insuficiente estructura dentaria para retener o soportar

restauraciones intracoronales o extracoronales.

-          Pilares en 3  sextantes que  requieren  terapia  localizada  adicional más  sustancial  (por ejemplo: procedimientos periodontales, endodónticos, ortodóncicos).  

Criterio 3 → esquema oclusal

-          La  oclusión  completa  se  tiene  que  restablecer,  pero  sin  cambios  en  la  dimensión vertical.

-          Se observa una relación Clase II molar.

Criterio 4 → reborde residual

-          Altura del hueso residual de 11 a 15 mm 

-          La  morfología  del  hueso  residual  ofrece  mínima  resistencia  a  los  movimientos horizontales y verticales de las bases de la dentadura.

-          Las inserciones musculares tienen influencia moderada en la estabilidad y retención de la dentadura.

-          Relación Máxilo-mandibular clase I, II o III.

-          Condiciones que requieren cirugía preprotésica.

-          Manifestaciones bucales moderadas de enfermedades sistémicas o condiciones como la xerostomía.

-          Síntomas de alteraciones temporomandibulares.

-          Lengua grande (que ocupa el espacio intermaxilar).

-          Reflejo nauseoso hiperactivo.

Tipo 4: Severamente Comprometidos

Criterio 1 → localización y extensión de áreas edéntulas

 Incluye:

  Cualquier área edéntula o combinación de áreas edéntulas que  requieran de un alto grado de colaboración por parte del paciente.

Criterio 2 → condiciones de las piezas pilares

-          Pilares  en  4  o más  sextantes  tienen  insuficiente  estructura  dentaria  para  retener  o soportar restauraciones intracoronales o extracoronales.

-          Pilares  en  4  o  más  sextantes  requieren  terapia  adicional  extensa  (por  ejemplo: procedimientos periodontales, endodónticos, ortodóncicos).

-          Los pilares han empeorado el pronóstico.

Criterio 3 → esquema oclusal

-          La  oclusión  completa  tiene  que  restablecerse,  incluyendo  cambios  en  la  dimensión vertical.

-          Se observa una relación molar Clase II división 2 y Clase III.

Criterio 4 → reborde residual

-          Altura del hueso residual menor a 10 mm.

-          Relación Máxilo-mandibular clase I, II o III

-          La morfología del hueso  residual no ofrece  resistencia  a movimientos horizontales y verticales.

-          Condiciones mayores que requieren cirugía preprotésica.

-          Historia de parestesia.

-          Espacio interdentario que requiere corrección quirúrgica.

-          Manifestaciones bucales severas de enfermedades sistémicas.

-          Reflejo nauseoso hiperactivo que se maneje con medicación. 

Pilar en PPR

Requisitos del pilar en PPR

La prótesis parcial removible tiene como objetivo reemplazar los dientes y las estructuras vecinas perdidas, preservando la salud de los dientes y las estructuras remanentes perdidas.

Su estructura está compuestas de un conector mayor, un conector menor, bases de acrílico, retenedores y apoyos que se ubican alrededor del diente pilar.

La pieza pilar de prótesis removible va a ser aquel diente capaz de disipar la fuerza ejercida sobre la prótesis , transmitiéndola al periodonto y luego al hueso.

Entonces debemos evaluar el estado de ésta pieza para determinar si su condición es óptima para lograr nuestros objetivos.

En primera instancia debemos observar clínicamente el estado de la pieza,  verificando que  se encuentre sana periodontalmente, es decir, en ausencia de inflamación gingival y sin pérdida del nivel de inserción clínico. También es importante observar si la pieza se encuentra en una posición diferente a la habitual como migrada, inclinada, rotada o extruida. Además de esto observar si presenta lesiones de caries o restauraciones en mal estado que se puedan fracturar al ser cargadas con la prótesis.

Luego es imprescindible evaluar el pilar mediante un examen radiográfico donde podemos evaluar:

-          Proporción corono radicular, donde lo ideal es que el tamaño radicular sea igual o mayor al tamaño coronario.

-          Presencia de patología peri o para radicular.

-          Patrón óseo del proceso alveolar ( mayor o menor trabeculado)

-          Morfología radicular: Tamaño, largo y forma de las raíces donde lo más favorable son las raíces paralelas, aplanadas y divergentes

-          Cortical alveolar, espacio del  ligamento Periodontal y altura del proceso alveolar

Bibliografía

- Prótesis parcial Removible. García y Olavarría

- Clase Protesis pacial removible odontología, Universidad de Chile "Interpretación al examen radiográfico en prótesis removible" 2011

Videos PR y PF

Características de una pieza pilar con soporte periodontal disminuido

     

1. Función masticatoria disminuida: La movilidad y el dolor interfieren en la masticación y función de los dientes restaurados.

2. Relación corono-radicular aumentada: En una pieza pilar con soporte periodontal disminuido, el brazo de palanca se ve aumentado, es más probable que un diente pilar con una proporción corona-raíz menor de la deseada soporte una prótesis parcial fija si los dientes  antagonistas son móviles y están periodontalmente afectados que si esta periodontalmente sanos.  Aunque la capacidad de soportar cargas no está relacionada sólo con el área de soporte o inserción, sino también con un diseño oclusal que direccione las fuerzas fisiológicamente.

3. Anatomía y estética perdida: por una corona clínica aumentada y exposición o invasión a zonas de furcación.

4. Menor cantidad de fibras del ligamento periodontal: Por lo tanto las piezas tienen menor capacidad de amortiguar fuerzas. La inflamación de periodonto daña la capacidad de los dientes pilares para cumplir las demandas exigidas. Una pieza que va a ser pilar tiene demandas funcionales distintas a una que no lo va a ser, ahora si además tiene el soporte periodontal disminuido hay que considerarla en forma especial.

5. Recesión gingival: La retracción crea espacios por debajo de los pónticos de las prótesis fija y las áreas muertas de la prótesis removible. Además las piezas se encuentran susceptibles a sensibilidad dental y caries radicular.

    6. Inestabilidad oclusal: Podemos encontrar mal posición dentaria, piezas   móviles,  inclinaciones o extrusiones de las piezas


Bibliografía:

(1)  J. Prosthodont, 2002; 11: 181-193. "Classification System for Partial Edentulism"

(2)  CLASSIFICATIONS. Established in 1994 las a subcommittee of the Prosthodontic Care Comite.

seminario Nª 13

Conocer la clasificaciòn de àreas edentulas màs usada:

Las clasificaciones para las áreas edéntulas, deben cumplir con ciertos criterios como son: Permitir la visualización inmediata del arco parcialmente desdentado que se está considerando, permitir la inmediata diferenciación entre prótesis parciales removibles dento soportadas y muco soportadas, servir como guía para el tipo de diseño a utilizar  y ser universalmente aceptables.

Algunas clasificaciones se han hecho desde el punto de vista de la situación de las brechas edéntulas respecto a los dientes remanentes, refiriéndonos entonces de una clasificación topográfica. Otras veces se toma en cuenta el punto de vista del rendimiento del maxilar, es decir, del tipo de prótesis que va a llevar; se habla entonces de una clasificación por rendimiento. Cuando se toma en cuenta los dos conceptos anteriores a la vez, se dice que la clasificación es funcional. Hay otras que se hacen desde el punto de vista fisiológico, y por último, otras se hacen desde el punto de vista biomecánico de acuerdo al problema mecánico y biológico que los casos presentan y las posibilidades de su solución

Dentro de las clasificaciones mayormente  utilizadas existen 3: La clasificación de Kennedy, la clasificación de Bailyn, la clasificación de  Skinner y la clasificación de Applegate. Siendo la clasificación de Kennedy la que es considerada más didáctica y de fácil comprensión y por lo mismo la más aplicada.

Bibliografìa:
-Alan B. Carr, Glen P.Mc Givney,David T. Brown, Mc Cracken, Pròtesis Parcial Removible, 11ª Ediciòn, Pag. 20-23
- http://www.slideshare.net/mariateresaflorez/clasificaciones-arco-parcialmente-edentulo

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE COMPLEJIDAD DE TRATAMIENTO

Cuando llega un paciente a la consulta debemos hacer la evaluación del paciente, su ficha clínica y proponer varios planes de tratamiento. Con estos planes de tratamiento uno habla con el paciente se lo explica y se decide cuál será el tratamiento final.

Ante esto nos enfrentaremos a distintos tipos de pacientes que presentan diferentes condiciones bucales, lo que determinará junto con los factores sistémicos asociados, qué tan complejo es el tratamiento.

Cada paciente es distinto y va a presentar distintas características. Nuestro accionar se verá afectado, por ejemplo, si el paciente presenta enfermedad periodontal, bruxismo no tratado, si existe movilidad, cuánto espacio tengo para rehabilitar, si hay enfermedades asociadas que influyan en el pronóstico de mi tratamiento, posición de los dientes en relación al reborde, oclusión etc.

Es distinto realizar puentes o coronas unitarias o prótesis removibles parciales en pacientes con clase I o clase III de Kenendy. Lo que influirá en la complejidad también será la cantidad de cosas que se deban realizar en el paciente para poder realizar un tratamiento lo más integral posible.

Power complementario a clasificación de arcos edéntulos

Clasificaciones Arco Parcialmente Edentulo from María Teresa Flórez

Clasificación de las áreas edéntulas y las características anatómicas de ellas

CARACTERÍSTICAS ANATÓMICAS DE LOS REBORDES DESDENTADOS

        

El hueso alveolar, tras la pérdida dentaria, estará constituido casi exclusivamente por hueso esponjoso de trama ancha, con escasa o nula capa compacta en su parte coronal y que muestra una elevada tendencia a la reabsorción.

Cuando la reabsorción de la apófisis alveolar es ya extensa se podrá observar un límite cortical en la región alveolar, en la región coronal.

Tras estar 20-30 años sin dientes, las apófisis alveolares de los maxilares superior e inferior estarán reabsorbidas casi por completo y se habrán reemplazado por un tejido conjuntivo denso, llamado eminencia flácida.

El límite de la reabsorción se alcanza habitualmente cuando la apófisis alveolar llega a la altura de los correspondientes ápices dentarios.

La mucosa oral unida al hueso maxilar, que también se llama tegumento, es el lugar principal de apoyo de la prótesis y tolera las fuerzas que se generan para que éste se sustente en el hueso. Esta capacidad de tolerar fuerzas depende de la calidad y espesor del tejido mucoso.

Una mucosa delgada y atrófica muestra, en comparación con las zonas de tegumento grueso y ricamente vascularizado, una clara desventaja en la reistencia mecánica. En general el espesor se reduce al prolongarse el uso de prótesis, como mecanismo de adaptación.

Una pérdida excesiva del espesor de la mucosa conduce a la formación de la denominada prominencia flácida o fibroma gingival, debido a una metaplasia de las estructuras óseas que se convierten en tejido conjuntivo colágeno.

En el seno de la mucosa oral se encuentran pequeñas glándulas mucosas, que forman paquetes glandulares de mayor tamaño en la superficie lateral de las encías.

Tras la desaparición completa de las apófisis alveolares el agujero mentoniano queda situado de forma directa sobre la cresta maxilar. (1)

CLASIFICACIÓN DE LOS REORDES DESDENTADOS

Se han generado a lo largo del tiempo diferentes clasificaciones y descripciones del reborde residual o vano desdentado dependiendo del fin que se persigue, ya sea diagnóstico general, para rehabilitación con implantes o con fines meramente académicos. En la literatura podemos encontrar las siguientes clasificaciones:

CLASIFICACIÓN DE ATWOOD (2)

        I.            Pre Extracción

      II.           Post Extracción

    III.          Alto bien redondeado

    IV.           Filo de cuchillo

      V.            Bajo bien redondeado

    VI.           Deprimido

CLASIFICACIÓN SEGÚN CLASE (1)

        I.             0  – 1/3   Escasa pérdida de altura

      II.            1/3 – 2/3   Pérdida moderada de altura

    III.           2/3 – 3/3   Intensa pérdida de altura

    IV.           Eminencia alveolar afilada con degradación principalmente lateral

CLASIFICACIÓN SEIBERT (3)

                       Clase I :  Defectos de anchura:

Habitualmente debidos a la pérdida progresiva de la pared vestibular.

                  Clase II :  Defectos de altura:

Suelen ir asociados a los primeros, si bien son típicos de exodoncias antiguas en las que están asociadas las pérdidas de la pared vestibular y palatina, asociadas tanto al hecho de la exodoncia como a la involución senil.

                 Clase III :  Defectos combinados:

Son habituales cuando están asociados a exodoncias ya antiguas.

Referencias bibliográficas:

1. B. Koeck, Prótesis completas, cuarta edición, páginas 1-6, 43.
2. Ortega R. Introducción a la rehabilitación oral del desdentado parcial y total, 2011, Universidad San Sebastián. (Link)
3. Bowen A., Nasimi A., González de Vega y Pomar A., Carmona J. Alternativas estéticas en el tratamiento implantológico del sector anterosuperior, Gaceta dental, Julio 2004. (Link)