- Función masticatoria
disminuida: La movilidad y el dolor interfieren en la masticación y
función de los dientes restaurados.
- Relación corono-radicular aumentada: En una pieza pilar con soporte periodontal disminuido,
el brazo de palanca se ve aumentado, es más probable que un diente pilar
con una proporción corona-raíz menor de la deseada soporte una prótesis
parcial fija si los dientes
antagonistas son móviles y están periodontalmente afectados que si
esta periodontalmente sanos. Aunque la
capacidad de soportar cargas no está relacionada sólo con el área de soporte o inserción,
sino también con un diseño oclusal que direccione las fuerzas fisiológicamente.
- Anatomía y estética perdida: por
una corona clínica aumentada y exposición o invasión a zonas de furcación.
- Menor cantidad de fibras del ligamento
periodontal: Por lo tanto las piezas tienen menor capacidad de amortiguar
fuerzas. La
inflamación de periodonto daña la capacidad de los dientes pilares para
cumplir las demandas exigidas. Una pieza que va a
ser pilar tiene demandas funcionales distintas a una que no lo va a ser,
ahora si además tiene el soporte periodontal disminuido hay que
considerarla en forma especial.
- Recesión gingival: La
retracción crea espacios por debajo de los pónticos de las prótesis fija y
las áreas muertas de la prótesis removible. Además las piezas se encuentran susceptibles a sensibilidad dental y
caries radicular.
Bibliografía:
(1) J. Prosthodont, 2002; 11: 181-193.
"Classification System for Partial Edentulism"
(2)
CLASSIFICATIONS. Established in 1994 las a subcommittee of the Prosthodontic Care Comite.
En este tipo de pacientes con soporte periodontal disminuido, lo más importante es explicarles cómo su enfermedad influye en el pronóstico de sus dientes y enfatizar en lo importante que es la adhesión y compromiso con el tratamiento periodontal (lo que a mi parecer es una de las cosas más difíciles), ya que estos pacientes después de un tiempo generalmente se descuidan y presentan recidivas de la enfermedad periodontal afectando directamente en la estabilidad de los pilares y siendo una posible pérdida de los dientes tratados y fracaso del tratamiento.
ResponderEliminarClaramente este paciente aparte de falta de higiene adecuada , tiene algun tipo de habito asociado a su patología ,y su tratamiento rehabilitador va a estar asociado a un cambio importante y radical en sus habitos de higiene como dieta y estilo de vida.
ResponderEliminarUno de los criterios para elegir una pieza como pilar de prótesis fija es que esté periodontalmente sano, es decir, con ausencia de signos clínicos de inflamación, sacos periodontales, sangramiento, etc. Sin embargo existe evidencia de que dientes con periodonto reducido pueden ser restaurados con éxito, y considerados como pilares para reemplazo protésico en situaciones bien específicas. Se recomienda que los dientes pilares móviles, comprometidos periodontalmente, sean considerados para soportar PFP bajo las siguientes condiciones:
ResponderEliminar-Cuando se carece de otros pilares favorablemente distribuidos y con mayor soporte periodontal.
- Éxito comprobado de la terapia periodontal.
- Control de defectos óseos angulares.
- Pacientes cuidadosamente seleccionados con respecto al cumplimiento del programa de mantenimiento.
- Adecuado esquema oclusal.
- Control o ausencia de parafunciones.
Por mucho tiempo, piezas con periodonto reducido no eran consideradas en la rehabilitación protésica y muchas veces extraídas, ya que basados en la ley de Ante el área de superficie de los dientes pilares debe ser igual o superior a la de los dientes que reemplaza, sin embargo clínicamente son muy pocas las piezas dentales que cumplen realmente con esto criterio por lo que se limitaría mucho la posibilidad de rehabilitación. Basado en lo anterior, si bien no son los pilares ideales, un diente periodontalmente disminuido pero cuidadosamente tratado pude ser utilizado como pilar protésico, pero con indicaciones y limitaciones especìficas
En lo personal no usaría nunca un diente móvil ( comprometido periodontalmente) como pilar de PF o PPR y en la universidad nunca se me ha permitido considerar una pieza en esas condiciones, aunque cumpla con los otrso requisitos mencionados arriba para poder hacer una prótesis. Sería bueno saber si alguién con más experinacia clínica que nosotros lo ha realizado y cuales han sido sus resultados. Si alguno de ustedes lo ha realizado en la U también sería bueno saberlo, quizá eso dependa también del docente con el que uno trabaja.
ResponderEliminarMe faltó decir que la razón fundamental es por el pronóstico dudoso de la pieza que va a ser rehabilitada en esas condiciones,o si no es dudoso es francamente malo.
ResponderEliminarA mi parecer pienso igual que Jimena tendrían que darse muchas variables favorables para poder utilizar una pieza comprometida periodontalmente como pilar de PPR. Quizás no falta más experiencia en el tema, pero por lo poco que hemos visto eso nos llevaría a tener resultados poco favorables.
ResponderEliminarAdemás, pese a que hay evidencia de poder utilizar piezas con periodonto reducido como pilares, nunca o muy pocas veces se dan las condiciones ideales en el paciente, pues como decía Francisca, a muchos les cuesta seguir los controles odontológicos y después de un tiempo de tratamiento dejan la terapia y vuelven a tener inflamación gingival, sacos profundos y dientes móviles.
ResponderEliminarHay que evaluar cada caso, a veces se consideran piezas con movilidad tipo II, pero que van ferulizadas a piezas sanas para usarse como pilares en PPR. También está la opción de coronas periféricas totales ferulizadas.
Lo otro es que en PPR de base metálica pudiera usarse una estructura tipo placoide para actuar a modo de férula, pero siempre es necesario realizar terapia periodontal y mantener lo más estable al paciente en cuanto a esta enfermedad.
La verdad, y en mi corta experiencia, es que usar un diente móvil como pilar de PPR es desfavorable para el tratamiento protésico, pero sobre todo para aquella pieza, que ve aumentados los factores agravantes y perpetuantes de su problema periodontal con el dispositivo removible, el cual incluso en dentadura sana produce problemas periodontales. Sin embargo, rehabilitar un diente móvil con PFU o PFP puede en algunas ocasiones mejorar el pronóstico de la pieza, al ferulizarla a otra, por ejemplo, o simplemente ser la única opción conservadora antes de la extracción.
ResponderEliminarDado que estamos en proceso de formación, se nos enseñan las condiciones ideales para cualquier tipo de tratamiento y se nos escogen o filtran los pacientes hasta un cierto nivel de complejidad, sin embargo tenemos que estar concientes de que no siempre el pronóstico de nuestros tratamientos debe ser favorable, pues muchas veces no pueden serlo, sin embargo debemos busacar la mejor alternativa de tratamiento para cada caso que pensemos, según la evidencia, que le brindará un mejor pronóstico a la salud oral del paciente.
Tuve el caso de una paciente en prótesis fija, que tenía las piezas 8 y 9 con tratamiento endodóntico y gran destrucción coronaria, la 8 con un sistema perno muñón metálico cementado y la 9 con movilidad, soporte periodontal disminuido, principalmente por distal, reconstrucción coronaria con resina compuesta, portadora de prótesis removible clase 3 de base metálica con apoyos en ambas piezas. Lo que se decidió, luego de un gran debate y largas investigaciones, llegando finalmente a evaluarla con Angulo -jefe de clínica- (porque el Dr. Aravena consideraba que había que dejar la pieza 9 que se perdiera, probablemente en menos de un año), fue gastar la prótesis removible en los apoyos de las piezas 8 y 9 para no traumatizarlas, dejando una ventana, gastar la resina y el provisorio hasta descontactar las piezas tanto en MIC como en excursivas, y posteriormente rehabilitar con PFP de las piezas 8 y 9 ferulizándolas. Actualmente la paciente aún conserva sus dientes, aunque sigue siendo una paciente periodontalmente comprometida, sin embargo mi reflexión es la siguiente: Mientras más podamos prolongar la vida de un diente, más tiempo le servirá al paciente y será más favorable para éste, aún cuando hay ciertos casos en que es tal el compromiso que sólo puede empeorar la situación. Si bien el ferulizar las piezas en el caso de mi paciente empeora el pronóstico de la p. 8 y mejora el de la 9, si se rehabilitaba solo la 8 y se dejaba la 9 hasta que se perdiera, al extraerla la p. 8 perdía soporte óseo y empeoraba su pronóstico como su vecina. Hay tantas variables, que al final sólo podemos hacer lo que consideremos mejor, y muchas veces no sabremos si fue efectivamente lo mejor.
Hay que hacer lo mejor que podemos y sabemos e informar debidamente al paciente.
Hay que considerar también que no sólo las piezas con enfermedad periodontal presentan periodonto reducido, pues pueden ser piezas sanas periodontalmente con historia de enfermedad periodontal en etapa de mantención, como pueden también haber perdido soporte por la extracción de una pieza vecina -por caries u otro motivo-, o estar sometidas a trauma, u otros factores locales. Por lo cual muchas veces hay que identificar ese factor local y tratarlo y esa pieza puede considerarse un buen pilar de prótesis.
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